Mbi sfidat e rasteve komplekse, metastazat pulmonare, mundësitë bashkëkohore të rindërtimit të murit të kraharorit dhe rëndësinë e vendimmarrjes multidisiplinare
Ass. Dr. Eliza Kastrati, dr. sc.
Kirurge torakale
Kirurgjia është një nga shtyllat kryesore të trajtimit të kancerit të gjirit, ndërsa qasja kirurgjikale përcaktohet nga karakteristikat e tumorit, shkalla e përhapjes së sëmundjes dhe gjendja e përgjithshme e pacientes. Trajtimi bëhet veçanërisht kompleks kur tumori përfshin murin e kraharorit, kur sëmundja rikthehet pas trajtimit ose kur zbulohen metastaza në mushkëri.
Në këto situata lindin një sërë pyetjesh: cilat simptoma mund të tregojnë përhapjen e sëmundjes, kur është e mundur ndërhyrja kirurgjikale, çfarë mundësish ofrojnë teknikat bashkëkohore dhe si zhvillohet rehabilitimi pas operacioneve komplekse? Po aq e rëndësishme është të kuptohet se jo çdo rast i përhapjes së kancerit kërkon ndërhyrje kirurgjikale dhe se vendimmarrja varet nga shumë faktorë, përfshirë gjendjen e pacientes, përhapjen e sëmundjes dhe përfitimet e pritshme nga trajtimi.
Përfshirja e strukturave të kraharorit, mundësitë e trajtimit kirurgjikal dhe sfidat e rehabilitimit janë ndër çështjet që kërkojnë vlerësim të kujdesshëm mjekësor dhe një qasje të individualizuar për secilën paciente.
Ndërhyrjet kryesore kirurgjikale në trajtimin e kancerit të gjirit
Në Qendrën Klinike Universitare të Kosovës (QKUK) trajtimi kirurgjik i sëmundjeve të gjirit, përfshirë patologjitë beninje dhe malinje, realizohet në Klinikën e Kirurgjisë Torakale, nga kirurgët torakal. Trajtimi kirurgjik i kancerit të gjirit përfshin disa modalitete, ndër të cilat më të shpeshtat janë kirurgjia konservative e gjirit, mastektomia, dhe ndërhyrjet kirurgjike në nyjet limfatike aksilare. Përzgjedhja e procedurës kirurgjike përcaktohet nga një sërë faktorësh klinikë dhe onkologjikë, përfshirë madhësinë dhe lokalizimin e tumorit, raportin ndërmjet madhësisë së tumorit dhe vëllimit të gjirit, multifokalitetit ose multicentricitetit, statusin e nyjeve limfatike regjionale, praninë e metastazave të largëta, karakteristikat biologjike të tumorit, si dhe gjendja e përgjithshme e pacientit. Vendimi terapeutik merret duke synuar kontrollin optimal onkologjik, ruajtjen e funksionit dhe arritjen e rezultateve sa më të mira estetike, kur kjo është e mundur.
Kirurgjia konservative e gjirit synon heqjen e tumorit me kufij të përshtatshëm të indit përreth, duke ruajtur pjesën e mbetur të gjirit. Kjo kategori përfshin lumpektominë, e cila konsiston në heqjen e tumorit me kufij mikroskopikisht të pastër; reseksionin e gjerë lokal, që përfshin heqjen e tumorit së bashku me një sasi të përshtatshme të indit përreth; si dhe kuadrantektominë, e cila nënkupton reseksionin e kuadrantit të gjirit ku lokalizohet tumori. Në raste të caktuara, kuadrantektomia mund të përfshijë edhe heqjen e një pjese të lëkurës përkatëse, në varësi të lokalizimit dhe shtrirjes së sëmundjes.
Mastektomia përfshin heqjen e indit gjëndëror të gjirit dhe mund të realizohet në disa variante. Mastektomia totale (e thjeshtë) synon heqjen e indit të gjirit duke përfshirë edhe lëkurën me kompleksin thithkë-areolë. Në mastektominë radikale të modifikuar, krahas heqjes së gjirit, kryhet edhe diseksioni i nyjeve limfatike aksilare, ndërsa muskujt pektoral ruhen. Teknikat bashkëkohore përfshijnë mastektominë me ruajtje të lëkurës (skin-sparing mastectomy) dhe mastektominë me ruajtje të kompleksit thithkë-areolë (nipple-sparing mastectomy) të cilat mundësojnë ruajtjen e mbështjellësit lëkuror të gjirit dhe, në rastet e përshtatshme, lehtësojnë rekonstruksionin e menjëhershëm ose të vonshëm të gjirit. Zbatimi i tyre varet nga përhapja e tumorit, lokalizimi i tij, përfshirja e lëkurës ose e kompleksit thithkë-areolë dhe kriteret e tjera onkologjike.
Kirurgjia e nyjeve limfatike aksilare përfshin biopsinë e nyjës limfatike (sentinel lymph node biopsy-SLNB) dhe diseksionin e nyjeve limfatike aksilare (axillary lymph node dissection-ALND). Biopsia e nyjës sentinel konsiston në identifikimin dhe heqjen e një ose disa nyjeve limfatike (1-3) të para që drenojnë limfën nga regjioni tumoral, me qëllim vlerësimin histopatologjik të përhapjes limfatike. Kjo procedurë mundëson stadifikimin e aksilës me një ndërhyrje më pak invazive në pacientët e përzgjedhur. Në anën tjetër, diseksioni aksilar përfshin heqjen e indit limfatik të aksilës, zakonisht në nivelet I dhe II, dhe rezervohet për rastet ku indikohet sipas statusit nodal dhe strategjisë së përgjithshme terapeutike.
Në tërësi, trajtimi kirurgjik i kancerit të gjirit kërkon individualizim terapeutik dhe integrim me terapinë sistemike dhe radioterapinë, sipas karakteristikave të sëmundjes.
Kur tumori përfshin murin e kraharorit
Kanceri i avancuar i gjirit mund të përfshijë murin torakal (fasciet muskulore, muskulin pektoral major dhe minor, muskujt interkostalë,brinjët, sternumin, pleurën madje edhe mushkërinë) përmes invazionit të drejtpërdrejtë lokal nga tumori primar, përmes recidivit lokal në terrenin e ndërhyrjes kirurgjik ose të radioterapisë së mëparshme, si dhe përmes përhapjes metastatike hematogjene. Nëse tumori ka përfshirë murin torakal, modalitetet terapeutike duhet të diskutohen dhe të përcaktohen nga një ekip multidisiplinar i përbërë nga kirurgu torakal, kirurgu plastik, onkologu pastaj radiologu, patologu dhe psikologu. Modalitetet terapeutike te rastet me invazion të murit torakal përfshijnë terapinë hormonale, kimioterapinë sistemike, terapinë e synuar, imunoterapinë, radioterapinë dhe trajtimin kirurgjik. Këto modalitete mund të përdoren në mënyrë të pavarur apo të kombinuar, në varësi të karakteristikave biologjike të tumorit, stadit të sëmundjes dhe gjendjes klinike të pacientit. Në shumicën e rasteve të kancerit të avancuar me infiltrim të murit torakal fillohet me trajtim sistemik neoadjuvant, pastaj rivlerësohet mundësia e resekimit të murit torakal.
Reseksioni kirurgjik përfaqëson një strategji terapeutike me rëndësi vetëm në mungesë të sëmundjes metastatike në distancë. Në pacientët e përzgjedhur me kujdes, kjo qasje synon arritjen e kontrollit adekuat lokoregjional të sëmundjes, lehtësimin e simptomave dhe përmirësimin e cilësisë së jetës.
Parimi themelor i trajtimit kirurgjikal është reseksion i plotë en bloc i tumorit, duke përfshirë të gjitha strukturat e infiltruara, si lëkurën, indet e buta dhe komponentët skeletorë të murit torakal. Në varësi të shtrirjes së invazionit, reseksioni mund të përfshijë një ose më shumë brinjë, pjesërisht ose tërësisht sternumin, si dhe strukturat e tjera kockore të prekura, me synim arritjen e margjinave kirurgjikale mikroskopikisht negative. Pas reseksionit, rekonstruksioni i defektit të murit torakal duhet të sigurojë stabilitetin e skeletit të toraksit, ruajtjen e mekanizmit respirator, mbrojtjen e organeve intratorakale dhe mbulimin adekuat të indeve të buta. Zgjedhja e teknikës rekonstruktive përcaktohet nga lokalizimi dhe përmasat e defektit, numri i strukturave të resekuara, si dhe nevojat funksionale dhe biologjike të pacientit. Qëllimi përfundimtar është arritja e një rezultati onkologjik optimal, të shoqëruar me rikuperim funksional dhe cilësi sa më të mirë të jetës.
Metastazat në mushkëri: Diagnostikimi dhe mundësitë e ndërhyrjes kirurgjikale
Metastazimi në mushkëri i kancerit të gjirit përfaqëson një nga lokalizimet e mundshme të përhapjes hematogjene të sëmundjes malinje dhe ka rëndësi të veçantë në stadifikimin e sëmundjes po ashtu edhe në përcaktimin e strategjisë terapeutike. Përfshirja e mushkërisë mund të manifestohet me lezione nodulare solitare ose multiple, si dhe me përfshirje pleurale të shoqëruar me efuzion pleural malinj. Diagnostikimi bazohet në vlerësimin klinik dhe ekzaminimin imazherik, ku tomografia e kompjuterizuar (CT) e toraksit përbën metodën kryesore të identifikimit të lezioneve mushkërore të dyshimta për metastazë. PET/CT mund të përdoret për vlerësimin e përhapjes sistemike të sëmundjes dhe për identifikimin e lokalizimeve të tjera metastazike, sipas indikacionit klinik. Në rastet kur gjetjet imazherike nuk janë të mjaftueshme për diagnostikim, atëherë biopsia me ekzaminim histopatologjik apo edhe imunohistokimik na shërben për konfirmim të origjinës metastatike dhe na mundëson dallimin nga një neoplazi primare mushkërore. Trajtimi kirurgjik i metastazës mushkërore- metastazektomia nuk rekomandohet si trajtim rutinë për të gjithë pacientët. Metastazektomia mushkërore, mund të merret në konsideratë për pacientët e përzgjedhur, të cilët nuk kanë progresion lokal të sëmundjes, kanë interval të përshtatshëm pa sëmundje pas trajtimit primar (cancer free time), sëmundja metastazike është e kufizuar vetëm në mushkëri posaçërisht kur egzison një apo pak lezione metastazike në mushkëri me mundësi të reseksionit të plotë, dhe me gjendje të përgjithshme dhe rezervë funksionale pulmonare të përshtatshme.
Simptomat që mund të tregojnë përhapjen në kraharor ose në mushkëri
Kanceri i gjirit i shoqëruar me invazion të murit torakal mund të shoqërohet me manifestime klinike të rënda dhe individuale, duke përfshirë dhimbjen, kompresionin e strukturave përreth, ulcerimin e indeve, rritjen ekzofitike të masave tumorale (fungacionin), hemorragjinë dhe kontaminimin bakterial sekondar, i cili shpesh manifestohet me sekrecione me erë të rëndë. Kurse, metastazimi në mushkëri i kancerit të gjirit mund të shoqërohen me simptoma respiratore, por zakonisht në fazat e hershme është asimptomatik dhe zbulohet rastësisht gjatë ekzaminimeve radiologjike. Simptomat më të shpeshta respiratore janë kollitja persistente, dispnea, hemoptizia, dhimbja pleurale të cilat shoqërohen me simptomat e përgjithshme të sëmundjes kanceroze të avancuar si lodhje dhe molisje, humbje e oreksit dhe peshës trupore etj. Këto komplikime mund të ndikojnë ndjeshëm në cilësinë e jetës së pacientëve dhe të paraqesin sfida të rëndësishme terapeutike e kirurgjike. Pacientët me kancer të gjirit duhet të kërkojnë vlerësim mjekësor sa herë që paraqesin simptoma të reja, ndryshime të pashpjegueshme ose përkeqësim të simptomave egzistuese.
Rikthimi i kancerit pas mastektomisë dhe mundësia e rioperimit
Recidivi lokoregjional pas mastektomisë, kur kufizohet në muskujt pektoral dhe është teknikisht i resekueshëm, mund të trajtohet me ndërhyrje kirurgjike, me synim arritjen e reseksionit të plotë onkologjik. Në rastet kur tumori infiltron jo vetëm muskujt pektoral, por edhe strukturat skeletore dhe indet e tjera të murit torakal, mund të indikohet reseksioni en bloc i murit torakal, i shoqëruar me rekonstruksion të murit. Në këto raste, strategjia terapeutike duhet të përcaktohet individualisht dhe mund të përfshijë terapi sistemike neoadjuvante përpara ndërhyrjes kirurgjike, në varësi të biologjisë së tumorit, shtrirjes së sëmundjes dhe përgjigjes së pritshme ndaj trajtimit.
Përzgjedhja e pacientëve për këto ndërhyrje komplekse kërkon vlerësim të kujdesshëm nga një ekip multidisiplinar. Faktorët kryesorë përfshijnë madhësinë dhe shtrirjen anatomike të recidivit, mundësinë e resekimit të plotë me kufij të pastër onkologjikë, mungesën e metastazave të largëta, gjendjen e mirë e përgjithshme e pacientit, si dhe përgjigjen ndaj terapisë neoadjuvante. Qëllimi është arritja e kontrollit optimal lokoregjional, duke ruajtur funksionin respirator dhe integritetin e murit torakal, me një raport të favorshëm ndërmjet përfitimit onkologjik dhe rrezikut kirurgjik.
Ndërhyrjet e gjera dhe teknikat minimale invazive
Parimi themelor i trajtimit kirurgjikal, te kanceri i gjirit i avancuar lokalisht në murin torakal, është reseksion i plotë en bloc i tumorit, duke përfshirë të gjitha strukturat e infiltruara, si lëkurën, indet e buta dhe komponentët skeletorë të murit torakal. Në varësi të shtrirjes së invazionit, reseksioni mund të përfshijë një ose më shumë brinjë, pjesërisht ose tërësisht sternumin, si dhe strukturat e tjera kockore të prekura, me synim arritjen e margjinave kirurgjikale mikroskopikisht negative. Pas reseksionit, rekonstruksioni i defektit të murit torakal duhet të sigurojë stabilitetin e skeletit të toraksit, ruajtjen e mekanizmit respirator, mbrojtjen e organeve intratorakale dhe mbulimin adekuat të indeve të buta. Ndërhyrjet e tilla kirurgjike janë shumë komplekse dhe nuk realizohen me teknika minimale invazive. Kurse metastazektomia pulmonare mund të realizohet me teknikë minimale invazive përmes Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS).
Rindërtimi i murit të kraharorit dhe rehabilitimi pas operacionit
Strategjia e rekonstruksionit të murit torakal përcaktohet nga madhësia dhe lokalizimi i defektit, si dhe nga radioterapia ose ndërhyrjet kirurgjike të mëparshme. Defektet e vogla mund të rekonstruktohen me materiale jorigjide, si rrjetat sintetike ose patch-et biologjike. Defektet më të mëdha se 5 cm ose që përfshijnë 4 apo më shumë brinjë në murin torakal anterior kërkojnë rekonstruksion rigjid, për të parandaluar hernizimin mushkëror dhe komprometimin e funksionit respirator. Për këtë qëllim përdoren implantet prej titaniumit ose proteza të sternumit. Rekonstruksioni i indeve të buta realizohet me inde të vaskularizuara mirë pra me flape lokale ose muskulokutane, si latissimus dorsi ose rectus abdominis, varësisht nga rasti. Procesi i rehabilitimit fillon menjëherë pas operacionit dhe është gradual, fillimisht konsiston në menaxhimin adekuat të dhimbjes dhe ushtrimeve respiratore, mobilizimin e hershëm të pacientit, monitorimin e plagës dhe drenave, ushtrime të lëvizshmërisë së krahut dhe mbështetjes psikologjike të pacientit. Koha e rikuperimit është individuale dhe varet nga gjendja e pacientit dhe lloji i ndërhyrjes kirurgjik. Pas një ndërhyrjeje kirurgjikale më të kufizuar, aktivitetet e zakonshme mund të fillohen brenda disa javësh, kurse te ndërhyrjet kirurgjike komplekse rikuperimi mund të zgjasë me muaj.
Kur rreziqet e operacionit janë më të mëdha se përfitimet
Ndërhyrja kirurgjik nuk rekomandohet kur rreziqet e ndërhyrjes tejkalojnë përfitimin e pritshëm onkologjik dhe funksional, veçanërisht në rastet e sëmundjes metastatike të përhapur, tumoreve të paresekueshme, gjendjes së përgjithshme të rënduar, komorbiditeteve serioze ose përparimit të sëmundjes pavarësisht trajtimit. Parimi kryesor është se indikacioni për kirurgji përcaktohet nga përfitimi real për pacientin, jo vetëm nga mundësia teknike për ta kryer ndërhyrjen.
Rëndësia e ekipit multidisiplinar në përcaktimin e trajtimit
Bashkëpunimi multidisiplinar përbën një element thelbësor në menaxhimin e kancerit të gjirit sidomos kur ekziston invazioni i murit torakal, pleurës dhe mushkërive, duke mundësuar kështu integrimin e trajtimit lokoregjional me kontrollin sistemik të sëmundjes. Përcaktimi i strategjisë terapeutike bazohet në vlerësimin e diagnozës histopatologjike, stadit TNM, statusit të receptorëve hormonalë (ER/PR), HER2, karakteristikave biologjike të tumorit, pranisë së metastazave dhe gjendjes së përgjithshme funksionale të pacientit.
Në raste të përzgjedhura, trajtimi fillon me terapi sistemike neoadjuvante që synon zvogëlimin e masës tumorale, duke mundësuar rivlerësimin e resektueshmërisë kirurgjike. Ndërsa, në raste të tjera kirurgjia mund të jetë trajtimi fillestar, i ndjekur nga radioterapia dhe trajtimi sistemik adjuvant, sipas indikacioneve onkologjike.
Frika nga biopsia dhe kirurgjia: Çfarë duhet të dinë pacientet
Një nga keqkuptimet më të shpeshta te pacientët me kancer të gjirit është frika se biopsia me gjilpërë të trashë ( Core Needle Biopsy-CNB) mund të shkaktojë përhapjen e qelizave malinje. Megjithatë, evidencat shkencore nuk mbështesin idenë se kjo procedurë rrit rrezikun e përhapjes sistemike të sëmundjes. Një tjetër shqetësim i rëndësishëm është frika nga ndërhyrjet kirurgjike, veçanërisht nga dhimbjet postoperatore, komplikimet e mundshme, humbja e gjirit, ndryshimet estetike dhe ndikimi në cilësinë e jetës.
Prandaj, është përgjegjësi e ekipit mjekësor që këto frikëra t’i trajtojë përmes komunikimit të qartë, informimit të bazuar në evidenca shkencore dhe përfshirjes aktive të pacientit në vendimmarrje. Informimi i saktë dhe mbështetja psikologjike ndihmojnë në uljen e ankthit, rritjen e besimit te trajtimi dhe marrjen e vendimeve të informuara.
Mesazhi im për çdo pacient me kancer të gjirit është: “Frika përballë diagnozës së kancerit të gjirit është e kuptueshme, por ajo nuk duhet të bëhet pengesë për diagnostikimin dhe trajtimin me kohë. Dhe se kirurgjia moderne e gjirit nuk synon vetëm trajtimin onkologjik, por edhe ruajtjen e funksionit, imazhit trupor dhe cilësisë së jetës, sa herë që kjo është e mundur dhe e sigurt. Çdo pacient meriton një plan individual të trajtimit, informim të sinqertë dhe mbështetje gjatë gjithë procesit.
Kanceri i gjirit kërkon guxim, por mbi të gjitha kërkon vendime të informuara dhe trajtim të bazuar në evidenca shkencore”. /Telegrafi/
